Chirurgie réparatrice Tumeurs cutanées Reconstruction mammaire Chirurgie du thorax et des membres
La chirurgie réparatrice de la face
La chirurgie réparatrice de la face est une discipline magnifique qui m’a donné le gout de la spécialité. Elle s’intéresse à de nombreux domaines qui vont de la chirurgie des malformations faciales à la chirurgie des séquelles de traumatismes et de brûlures et la chirurgie réparatrice après cancer et des maladies rares comme le NOMA.
Si la chirurgie plastique est plus une spécialité de techniques que d’organes, dans le cas particulier de la chirurgie reconstructrice de la face, les techniques sont spécifiques pour le nez, les oreilles, les lèvres, les paupières ou le cuir chevelu.
L’intérêt de la pratique régulière de la chirurgie esthétique et de la chirurgie réparatrice, me permet d’appliquer le raffinement et les critères d’exigence de la chirurgie esthétique en chirurgie réparatrice.
Pour plus de clarté, nous ne détaillerons pas toutes les techniques, pour se concentrer sur les pathologies les plus courantes en hospitalisation privée.
Cancers Cutanés :
Les cancers cutanés sont de plus en plus fréquents. Une exérèse chirurgicale est nécessaire pour les traiter. Cette exérèse s’accompagne de marge de sécurité pour éviter une récidive. Elles s’ajoutent à la taille de la lésion et augmentent ainsi les dimensions de la perte de substance.
Dans le cadre des carcinomes basocellulaires, les marges varient de 3 à 5 mm en fonction du type de lésion et de la localisation. Pour un carcinome épidermoide les marges sont légèrement supérieures. Pour le mélanome, les marges sont au minimum de 10 mm.
Il y deux temps opératoires, le premier consiste en l’exérèse de la lésion et le second en la réparation de la perte de substance de la manière la plus élégante avec des tissus de qualité similaire notamment pour la texture de la peau.
Il y a différentes écoles :
- Séparer les temps opératoires en attendant le résultat de l’analyse avant d’envisager la reconstruction, cela est fastidieux pour le Patient qui doit subir une nouvelle intervention et pratiquer des soins de pansement plus complexes du fait de la perte de substance.
- L’examen extemporané de la lésion au bloc opératoire mais cet examen n’égale pas en qualité les techniques classiques de préparation au laboratoire et les dermato-anapath ne le recommandent pas du fait des erreurs.
- La technique de Mohs qui est plus pratiquée dans les pays anglo saxons. C’est généralement le même opérateur qui prélève et analyse la lésion. Il faut tenir compte des biais d’analyse du fait de la moins bonne qualité de préparation des lames.
- L’ablation et la reconstruction dans le même temps. Elle permet un seul temps opératoire, une seule hospitalisation et surtout une reconstruction de qualité car les tissus ne sont pas inflammatoires à la différence d’une reconstruction en deux temps avec des pansements. Bien entendu la pièce est orientée afin d’avoir de bons repères.
Je pratique toujours la reconstruction dans le même temps opératoire que l’exérèse de la lésion. Avec une expérience de 30 ans, mes exérèses ont des marges suffisantes dans plus de 98 % des cas et ne nécessitent pas de reprise. Les tissus ne sont pas inflammatoires et permettent une reconstruction optimale en un seul temps opératoire. Cela évite une deuxième hospitalisation.
Principes de reconstruction :
La reconstruction nasale ou rhinopoïèse :
Gary Burget a posé les fondements d’une reconstruction nasale de qualité en s’inspirant des techniques de peinture. Il faut respecter les unités esthétiques en tenant compte des ombres et des lumières. Chaque zone du nez dispose de ses solutions de reconstructions qui seront choisies en fonction de la configuration exacte de la perte de substance notamment si elle empiète sur une autre unité esthétique. Dans la mesure du possible, les lambeaux de peau avoisinante ( pour la même qualité de peau) sont toujours préférés aux greffes de peau qui ont l’inconvénient de réaliser un effet « patch ».
La pointe du nez est généralement réparée par les lambeaux bilobés en forme de « coeur ». L’aile du nez par un lambeau de type « cerf-volant » ou LLL. Le dos du nez par un lambeau venant de la la glabelle.
Ablation d’un carcinome basocellulaire et reconstruction dans le même temps de l’aile du nez par un lambeau local
Reconstruction nasale après l’ablation d’un carcinome basocellulaire
La reconstruction des oreilles ou otopoïèse :
Burt Brent et Francoise Firmin ont grandement contribué au développement des techniques de reconstruction auriculaire. L’oreille est composée d’une architecture cartilagineuse qui intéresse toute la hauteur de l’oreille sauf le lobule. La peau est relativement adhérente au cartilage et n’a quasiment pas d’élasticité. La plupart des techniques de reconstructions en tiennent compte, elles mobilisent le cartilage avec la peau pour faciliter la réparation. L’exemple parfait est illustré par la plastie d’Antia et Buch qui mobilise une partie du cartilage et de peau sur la partie périphérique de l’oreille comme un pneu qui coulisserait sur une jante.
Le lobule de l’oreille est régulièrement fendu par des boucles d’oreilles. Une correction du lobule est facilement réalisée sous anesthésie locale en réparant les tissus sectionnés par la boucle d’oreille. Il est possible de se refaire percer l’oreille 6 mois après.
Reconstruction d’oreille après l’ablation d’un carcinome basocellulaire
La reconstruction palpébrale :
La reconstruction palpébrale est une discipline fine et délicate. La plupart des pertes de substance sont assez aisément réparables quand elles mesurent moins d’un tiers de la largeur de la paupière. En général la reconstruction s’intéresse à toutes les composantes tissulaires quand il y a une atteinte du bord libre alors que les pertes de substance de la paupière inférieure sont réparées par des lambeaux cutanés ou musculocutanés. Le canthus palpébral interne est plus délicat à reconstruire avec les voies lacrymales.
Carcinome Basocellulaire de la Paupière Inférieure Droite, Résultat à 6 mois Les marges de sécurité sont représentées par les pointillés
La reconstruction labiale :
L’analogie de l’anatomie des lèvres avec les paupières est intéressante. Elle présente deux commissures qui sont difficiles à reconstruire à la différence d’une perte de substance médiane ou latérale dont les principes de réparation se rapprochent de la paupière.
Avant l’intervention chirurgicale :
Un examen minutieux permet d’évaluer les caractéristiques de la lésion cutanée, sa localisation et les structures concernées par la réparation.
Les facteurs de risque sont également pris en compte comme le tabagisme, un diabète ou une immusuppression médicamenteuse.
L’anesthésie :
Le plus souvent la chirurgie est réalisée sous Anesthésie Locale + Sédation anciennement appelée neuroleptanalgésie (ou anesthésie vigile).
Si l’intervention se fait sous anesthésie générale ou sous neuroleptanalgésie, une consultation avec le médecin anesthésiste est obligatoire. Elle devra avoir lieu au plus tard 48 h avant l’acte chirurgical afin de permettre au médecin anesthésiste d’effectuer des examens complémentaires si nécessaire.
Tout médicament contenant de l’aspirine (hors traitement habituel) sera proscrit 10 jours avant l’intervention. De manière générale, je ne fais pas interrompre les traitements anticoagulants car il s’agit d’une chirurgie superficielle.
L’hospitalisation :
Ces interventions sont le plus souvent réalisées en ambulatoire à la clinique sous neuroleptanlagésie
Votre entrée se fait en début d’après midi. Si vous vivez seul(e) ou loin d’une structure hospitalière, une hospitalisation d’une nuit peut être envisagée.
L’intervention :
Le docteur Jean-Marc Torossian repère la lésion et fait les dessins préopératoires de la reconstruction.
Pensez à faire une photographie avec votre téléphone portable des lésions cutanées chez le Dermatologue car la lésion peut être moins visible après une biopsie +++
Si la lésion est de faible dimension ou bien placée, un simple fuseau cutané suffira.
Si la lésion est importante ou si elle touche une structure délicate comme le nez, les oreilles, les paupières ou les lèvres, une reconstruction de qualité sera le plus souvent proposée. Les lambeaux cutanés sont le plus souvent privilégiés. Moins fréquemment utilisée car de qualité esthétique moindre, la greffe de peau peut rendre des services notamment sur le crâne ou la jambe.
Les cicatrices sont dissimulées dans la mesure du possible dans les plis naturels, afin qu’elles soient les plus discrètes.
Les suites post-opératoires :
Après l’intervention d’une chirurgie réparatrice d’une tumeur cutanée, il est possible de voir apparaître un œdème (gonflement), des ecchymoses (bleus) ou bien encore un larmoiement (écoulement de larmes). Il est donc impératif de rester au repos et de ne faire aucun effort violent les quelques jours suivant l’opération.
De la glace appliquée peut minimiser l’œdème. Quant au larmoiement, il peut être limité grâce à du sérum physiologique.
Les cicatrices seront rosées les premières semaines. Dès le septième jour, vous pourrez les camoufler avec un peu de maquillage.
Une semaine après l’intervention, le docteur Jean Marc Torossian vous reverra personnellement au cabinet de consultation pour contrôler l’évolution et vous donner le résultat d’analyse au microscope.
C’est entre le troisième et le sixième mois que les résultats de la chirurgie esthétique seront définitifs.
Les autres affections de la face :
Plaies et Cicatrices :
Les plaies doivent être suturées le plus délicatement possible, en respectant toutes les unités esthétiques du visage. S’il s’agit d’une dermabrasion au contact du goudron, un brossage efficace est indispensable pour retirer tous les pigments.
Les soins de cicatrices se composent de massage des cicatrices, de l’application de gel de silicone et d’une photoprotection durant 18 mois.
Si la cicatrice est inesthétique ou gênante, une reprise de cicatrice est envisageable. En règle générale, la cicatrice est excisée pour faire la place à une suture délicate en surjet. Dans le cas de brides cicatricielles près des paupières, une plastie cutanée en Z peut rompre la bride. Dans le cas de tatouages post traumatiques, une reprise de cicatrice est nécessaire, en retirant tous ces pigments.
Fracture du nez :
Récente : S’il y a une déformation du nez, un bilan clinique et radiologique est nécessaire. Des photographies anciennes ( carte d’identité, selfies..) permettent de confirmer la déviation nasale. Après avoir consulté, il faut rapidement procéder à une intervention ( entre J5 et J10) pour obtenir toutes les chances de réduire la fracture. L’intervention est de courte durée (0H20), elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale. Des mèches sont nécessaires pour une durée de 5 jours et une attelle pour 10 jours.
Dans la mesure du possible, il faut toujours réduire une fracture du nez, car c’est un geste simple qui donne de bons résultats, alors qu’une rhinoplastie post-traumatique sera toujours plus délicate.
Ancienne : Si le nez présente une déviation ancienne consécutive à un traumatisme, une rhinoplastie post traumatique est envisageable. Elle peut être prise en charge par l’assurance maladie, sous réserve que l’entente préalable soit acceptée ( certificat et radiographies). Pour plus d’information, je vous invite à voir la fiche sur la rhinoplastie.
Chirurgie réparatrice Tumeurs cutanées Reconstruction mammaire Chirurgie du thorax et des membres
La chirurgie réparatrice de la face
La chirurgie réparatrice de la face est une discipline magnifique qui m’a donné le gout de la spécialité. Elle s’intéresse à de nombreux domaines qui vont de la chirurgie des malformations faciales à la chirurgie des séquelles de traumatismes et de brûlures et la chirurgie réparatrice après cancer et des maladies rares comme le NOMA.
Si la chirurgie plastique est plus une spécialité de techniques que d’organes, dans le cas particulier de la chirurgie reconstructrice de la face, les techniques sont spécifiques pour le nez, les oreilles, les lèvres, les paupières ou le cuir chevelu.
L’intérêt de la pratique régulière de la chirurgie esthétique et de la chirurgie réparatrice, me permet d’appliquer le raffinement et les critères d’exigence de la chirurgie esthétique en chirurgie réparatrice.
Pour plus de clarté, nous ne détaillerons pas toutes les techniques, pour se concentrer sur les pathologies les plus courantes en hospitalisation privée.
Les différentes affections de la face :
Plaies et Cicatrices :
Les plaies doivent être suturées le plus délicatement possible, en respectant toutes les unités esthétiques du visage. S’il s’agit d’une dermabrasion au contact du goudron, un brossage efficace est indispensable pour retirer tous les pigments.
Les soins de cicatrices se composent de massage des cicatrices, de l’application de gel de silicone et d’une photoprotection durant 18 mois.
Si la cicatrice est inesthétique ou gênante, une reprise de cicatrice est envisageable. En règle générale, la cicatrice est excisée pour faire la place à une suture délicate en surjet. Dans le cas de brides cicatricielles près des paupières, une plastie cutanée en Z peut rompre la bride. Dans le cas de tatouages post traumatiques, une reprise de cicatrice est nécessaire, en retirant tous ces pigments.
Fracture du nez :
Récente : S’il y a une déformation du nez, un bilan clinique et radiologique est nécessaire. Des photographies anciennes ( carte d’identité, selfies..) permettent de confirmer la déviation nasale. Après avoir consulté, il faut rapidement procéder à une intervention ( entre J5 et J10) pour obtenir toutes les chances de réduire la fracture. L’intervention est de courte durée (0H20), elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale. Des mèches sont nécessaires pour une durée de 5 jours et une attelle pour 10 jours.
Dans la mesure du possible, il faut toujours réduire une fracture du nez, car c’est un geste simple qui donne de bons résultats, alors qu’une rhinoplastie post-traumatique sera toujours plus délicate.
Ancienne : Si le nez présente une déviation ancienne consécutive à un traumatisme, une rhinoplastie post traumatique est envisageable. Elle peut être prise en charge par l’assurance maladie, sous réserve que l’entente préalable soit acceptée ( certificat et radiographies). Pour plus d’information, je vous invite à voir la fiche sur la rhinoplastie.
Maladies auto-immunes :
Certaines maladies comme la sclérodermie en sabre peuvent affecter les volumes tissulaires sous cutanés. Dans ce cas, il est nécessaire de reproduire un volume. La lipostructure permet d’obtenir d’excellents résultats. Pour plus d’information, je vous invite à voir la fiche sur la lipostructure.
Cancers Cutanés :
Les cancers cutanés sont de plus en plus fréquents. Une exérèse chirurgicale est nécessaire pour les traiter. Cette exérèse s’accompagne de marge de sécurité pour éviter une récidive. Elles s’ajoutent à la taille de la lésion et augmentent ainsi les dimensions de la perte de substance.
Dans le cadre des carcinomes basocellulaires, les marges varient de 3 à 5 mm en fonction du type de lésion. Pour le mélanome, les marges sont au minimum de 10 mm.
Je pratique toujours la reconstruction dans le même temps opératoire que l’exérèse de la lésion. Avec l’expérience, mes exérèses ont des marges suffisantes dans 98 % des cas et ne nécessite pas de reprise. Les tissus ne sont pas inflammatoires et permettent une reconstruction optimale en un seul temps opératoire. Cela évite une deuxième hospitalisation.
Principes de reconstruction :
La reconstruction nasale ou rhinopoïèse :
Gary Burget a posé les fondements d’une reconstruction nasale de qualité en s’inspirant des techniques de peinture. Il faut respecter les unités esthétiques en tenant compte des ombres et des lumières. Chaque zone du nez dispose de ses solutions de reconstructions qui seront choisies en fonction de la configuration exacte de la perte de substance notamment si elle empiète sur une autre unité esthétique. Dans la mesure du possible, les lambeaux de peau avoisinante ( pour la même qualité de peau) sont toujours préférés aux greffes de peau qui ont l’inconvénient de réaliser un effet « patch ».
La pointe du nez est généralement réparée par les lambeaux bilobés en forme de « coeur ». L’aile du nez par un lambeau de type « cerf-volant » ou LLL. Le dos du nez par un lambeau venant de la la glabelle.
Ablation d’un carcinome basocellulaire et reconstruction dans le même temps de l’aile du nez par un lambeau local
Reconstruction nasale après l’ablation d’un carcinome basocellulaire
La reconstruction des oreilles ou otopoïèse :
Burt Brent et Francoise Firmin ont grandement contribué au développement des techniques de reconstruction auriculaire. L’oreille est composée d’une architecture cartilagineuse qui intéresse toute la hauteur de l’oreille sauf le lobule. La peau est relativement adhérente au cartilage et n’a quasiment pas d’élasticité. La plupart des techniques de reconstructions en tiennent compte, elles mobilisent le cartilage avec la peau pour faciliter la réparation. L’exemple parfait est illustré par la plastie d’Antia et Buch qui mobilise une partie du cartilage et de peau sur la partie périphérique de l’oreille comme un pneu qui coulisserait sur une jante.
Le lobule de l’oreille est régulièrement fendu par des boucles d’oreilles. Une correction du lobule est facilement réalisée sous anesthésie locale en réparant les tissus sectionnés par la boucle d’oreille. Il est possible de se refaire percer l’oreille 6 mois après.
Reconstruction d’oreille après l’ablation d’un carcinome basocellulaire
La reconstruction palpébrale :
La reconstruction palpébrale est une discipline fine et délicate. La plupart des pertes de substance sont assez aisément réparables quand elles mesurent moins d’un tiers de la largeur de la paupière. En général la reconstruction s’intéresse à toutes les composantes tissulaires quand il y a une atteinte du bord libre alors que les pertes de substance de la paupière inférieure sont réparées par des lambeaux cutanés ou musculocutanés. Le canthus palpébral interne est plus délicat à reconstruire avec les voies lacrymales.
Carcinome Basocellulaire de la Paupière Inférieure Droite, Résultat à 6 mois Les marges de sécurité sont représentées par les pointillés
La reconstruction labiale :
L’analogie de l’anatomie des lèvres avec les paupières est intéressante. Elle présente deux commissures qui sont difficiles à reconstruire à la différence d’une perte de substance médiane ou latérale dont les principes de réparation se rapprochent de la paupière.
Avant l’intervention chirurgicale :
Un examen minutieux permet d’évaluer les caractéristiques de la lésion cutanée, sa localisation et les structures concernées par la réparation.
Les facteurs de risque sont également pris en compte comme le tabagisme, un diabète ou une immusuppression médicamenteuse.
L’anesthésie :
La chirurgie est réalisée sous neuroleptanalgésie (ou anesthésie vigile) ou sous anesthésie générale.
Si l’intervention se fait sous anesthésie générale ou sous neuroleptanalgésie, une consultation avec le médecin anesthésiste est obligatoire. Elle devra avoir lieu au plus tard 48 h avant l’acte chirurgical afin de permettre au médecin anesthésiste d’effectuer des examens complémentaires si nécessaire.
Tout médicament contenant de l’aspirine (hors traitement habituel) sera proscrit 10 jours avant l’intervention. De manière générale, je ne fais pas interrompre les traitements anticoagulants car il s’agit d’une chirurgie superficielle.
L’hospitalisation :
Ces interventions sont le plus souvent réalisées en ambulatoire à la clinique sous neuroleptanlagésie
Votre entrée se fait en début d’après midi. Si vous vivez seul(e) ou loin d’une structure hospitalière, une hospitalisation d’une nuit peut être envisagée.
L’intervention :
Le docteur Jean-Marc Torossian repère la lésion et fait les dessins préopératoires de la reconstruction.
Pensez à faire une photographie avec votre téléphone portable des lésions cutanées chez le Dermatologue car la lésion peut être moins visible après une biopsie +++
Si la lésion est de faible dimension ou bien placée, un simple fuseau cutané suffira.
Si la lésion est importante ou si elle touche une structure délicate comme le nez, les oreilles, les paupières ou les lèvres, une reconstruction de qualité sera le plus souvent proposée. Les lambeaux cutanés sont le plus souvent privilégiés. Moins fréquemment utilisée car de qualité esthétique moindre, la greffe de peau peut rendre des services notamment sur le crâne ou la jambe.
Les cicatrices sont dissimulées dans la mesure du possible dans les plis naturels, afin qu’elles soient les plus discrètes.
Les suites post-opératoires :
Après l’intervention d’une chirurgie réparatrice d’une tumeur cutanée, il est possible de voir apparaître un œdème (gonflement), des ecchymoses (bleus) ou bien encore un larmoiement (écoulement de larmes). Il est donc impératif de rester au repos et de ne faire aucun effort violent les quelques jours suivant l’opération.
De la glace appliquée peut minimiser l’œdème. Quant au larmoiement, il peut être limité grâce à du sérum physiologique.
Les cicatrices seront rosées les premières semaines. Dès le septième jour, vous pourrez les camoufler avec un peu de maquillage.
Une semaine après l’intervention, le docteur Jean Marc Torossian vous reverra personnellement au cabinet de consultation pour contrôler l’évolution et vous donner le résultat d’analyse au microscope.
C’est entre le troisième et le sixième mois que les résultats de la chirurgie esthétique seront définitifs.
Plaies et Cicatrices :
Les plaies doivent être suturées le plus délicatement possible, en respectant toutes les unités esthétiques du visage. S’il s’agit d’une dermabrasion au contact du goudron, un brossage efficace est indispensable pour retirer tous les pigments.
Les soins de cicatrices se composent de massage des cicatrices, de l’application de gel de silicone et d’une photoprotection durant 18 mois.
Si la cicatrice est inesthétique ou gênante, une reprise de cicatrice est envisageable. En règle générale, la cicatrice est excisée pour faire la place à une suture délicate en surjet. Dans le cas de brides cicatricielles près des paupières, une plastie cutanée en Z peut rompre la bride. Dans le cas de tatouages post traumatiques, une reprise de cicatrice est nécessaire, en retirant tous ces pigments.
Fracture du nez :
Récente : S’il y a une déformation du nez, un bilan clinique et radiologique est nécessaire. Des photographies anciennes ( carte d’identité, selfies..) permettent de confirmer la déviation nasale. Après avoir consulté, il faut rapidement procéder à une intervention ( entre J5 et J10) pour obtenir toutes les chances de réduire la fracture. L’intervention est de courte durée (0H20), elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale. Des mèches sont nécessaires pour une durée de 5 jours et une attelle pour 10 jours.
Dans la mesure du possible, il faut toujours réduire une fracture du nez, car c’est un geste simple qui donne de bons résultats, alors qu’une rhinoplastie post-traumatique sera toujours plus délicate.
Ancienne : Si le nez présente une déviation ancienne consécutive à un traumatisme, une rhinoplastie post traumatique est envisageable. Elle peut être prise en charge par l’assurance maladie, sous réserve que l’entente préalable soit acceptée ( certificat et radiographies). Pour plus d’information, je vous invite à voir la fiche sur la rhinoplastie.
Maladies auto-immunes :
Certaines maladies comme la sclérodermie en sabre peuvent affecter les volumes tissulaires sous cutanés. Dans ce cas, il est nécessaire de reproduire un volume. La lipostructure permet d’obtenir d’excellents résultats. Pour plus d’information, je vous invite à voir la fiche sur la lipostructure.
Liens Utiles :
Pour en savoir plus, les fiches de la Société Française de Chirurgie Plastique
- Chirurgie-des-tumeurs-cutanees.2021.12
- Chirurgie-cutanee-correction-des-cicatrices-la-cicatrisation.2021.12
- Rhinoplastie.2021.12
- Transfert-de-graisse-autologue-ou-lipostructure.2021.12
Liens Utiles :
Pour en savoir plus, les fiches de la Société Française de Chirurgie Plastique